一、癌种简介

多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病。正常情况下，浆细胞负责产生抗体，帮助机体抵御感染。但在多发性骨髓瘤患者体内，恶性浆细胞在骨髓中大量聚集，形成肿瘤，破坏骨骼结构，并抑制健康血细胞的生成。MM 常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤 的 表 现 ，即“CRAB”症 状［血 钙 增 高（Calcium elevation），肾 功 能 损 害（Renal insufficiency），贫 血（Anemia），骨病（Bone disease）］以及继发淀粉样变性等相关表现。多发性骨髓瘤（MM）由无症状的MGUS逐步进展为冒烟型骨髓瘤（SMM），最终转化为活动性多发性骨髓瘤（aMM），其机制涉及累积性基因突变、骨髓微环境失调及免疫逃逸。

二、检测与诊断

1、基本检查项目：

（1）血液检查：血常规、外周血涂片（浆细胞百分数）、肝肾功能（包括白蛋白，乳酸脱氢酶，尿酸）、电解质（包括钙离子）、凝血功能、血清蛋白电泳（包括M蛋白定量）、免疫固定电泳（必要时加做IgD）、血清免疫球蛋白定量（包括轻链）、血清游离轻链、β 微球蛋白、C反应蛋白、B型钠尿肽/N末端B型利钠肽原。

（2）尿液检查：尿常规、蛋白电泳、尿免疫固定电泳、24 h尿轻链定量。

（3）骨髓检查：骨髓细胞学涂片分类、骨髓活检+免疫组织化学染色（骨髓免疫组织化学染色建议应包括针对如下分子的抗体：CD19、CD20、CD38、CD138、CD56、κ轻链、λ轻链）。

（4）影像学检查：全身X线平片，包括头颅、骨盆、四肢骨，全脊柱（包括颈椎、胸椎及腰骶椎）。

（5）其他检查：胸部CT、心电图、腹部B超。

• 诊断标准：

（1）MGUS：血清M蛋白<30 g/L且24 h尿M蛋白<0.5 g且骨髓单克隆浆细胞比例<10%，且无SLiM CRAB。

（2）SMM：血清M蛋白≥30 g/L或24 h尿M蛋白≥0.5 g和/或骨髓单克隆浆细胞比例10%~59%，且无SLiM CRAB。

（3）aMM：骨髓单克隆浆细胞比例≥10%和/或组织活检证明为浆细胞瘤，且有SLiM CRAB特征之一。

CRAB：［C］校正血清钙>2.75 mmol/L［校正血清钙（mmol/L）=血清总钙（mmol/L）0.025×血清白蛋白浓度（g/L）+1.0（mmol/L），或校正血清钙（mg/dl）=血清总钙（mg/dl）血清白蛋白浓度（g/L）+4.0（mg/dl）］；［R］肾功能损害（肌酐清除率<40 ml/min或血清肌酐>177 μmmol/L）；［A］贫血（血红蛋白低于正常下限20 g/L或<100 g/L）；［B］溶骨性破坏，通过影像学检查（X线片、CT或PET CT）显示1处或多处溶骨性病变。

SLiM：［S］骨髓单克隆浆细胞比例≥60%；［Li］受累/非受累血清游离轻链比≥100（受累轻链数值至少≥100 mg/L）；［M］MRI检测有>1处5 mm以上局灶性骨质破坏。

三、分型

根据M蛋白类型可分为IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型和不分泌型，并可进一步按轻链型别分为κ型和λ型。

四、风险、危险分层与预防

1、风险因素

年龄较大（中老年人群高发）、黑人种族（发病率高于其他族裔）、男性性别（男性风险高于女性）、既往病史（曾患MGUS或浆细胞瘤）、肥胖、辐射或化学物质暴露等。

2、危险分层

根据《多发性骨髓瘤诊治指南（2024年修订版）》的风险分层标准，患者可被划分为超高危、高危或标准风险三类。超高危需满足以下任一条件：TP53双等位基因失活；存在两个及以上高危细胞遗传学异常（包括del(1p32)、1q扩增、del(17p)、TP53突变、t(4;14)、t(14;16)、t(14;20)）；循环浆细胞比例≥2%；或一线治疗后非移植患者18个月内复发、移植者2年内复发。高危患者需满足以下任一条件：del(17p)或TP53突变；以下任一异常：del(1p)、1q增加、t(4;14)、t(14;16)、t(14;20)；循环浆细胞比例≥0.07%；或根据国际分期系统（ISS）、修订的国际分期系统（R-ISS）、第二次修订的国际分期系统（R2-ISS）等分期系统评估为高危但不符合超高危标准者。

3、预防

目前尚无明确方法完全预防多发性骨髓瘤。

五、治疗方案

1、诱导治疗

适合移植的新诊断MM患者推荐蛋白酶体抑制剂+免疫调节剂+***的三药诱导方案（肾功能不全时可选用泊马度胺/沙利度胺替代来那度胺），可加CD38单抗提高疗效。硼替佐米建议皮下给药，不耐受者换用二代蛋白酶体抑制剂。诱导后应尽早行ASCT（中高危患者尤需），或先行干细胞冻存。动员方案采用环磷酰胺+G-CSF/CXCR4拮抗剂，CD34+细胞需≥2×10⁶/kg（理想5×10⁶/kg），采集不足时加用CXCR4拮抗剂。预处理用美法仑140-200mg/m²（肾功能不全者用140mg/m²）。高危患者推荐6个月内行串联移植。移植后可选2-4疗程巩固治疗，随后维持治疗；年轻高危患者可考虑异基因移植。

对于不适合自体造血干细胞移植的患者，应根据IMWG老年评估（GA）评分制定个体化治疗方案：健康或中等健康状态患者推荐采用三药或四药联合方案，而衰弱患者初始可选择两药方案（如来那度胺+***或硼替佐米+***），待病情稳定后可考虑升级治疗方案或加入CD38单抗；治疗有效者建议持续原方案8-12个疗程至获得最佳疗效后转为维持治疗，或选择长期持续原方案治疗。

2、维持治疗

维持治疗推荐来那度胺、硼替佐米或伊沙佐米等药物，建议对高危患者采用联合方案持续治疗至疾病进展（至少2年）。对硼替佐米相关神经毒性患者可换用二代蛋白酶体抑制剂。

参考文献：

[1]https://www.cancer.gov/types/myeloma

[2]中国多发性骨髓瘤诊治指南。