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皮肤癌

一、皮肤癌简介

皮肤癌（Skin cancer，SC）是皮肤细胞异常增殖形成的恶性肿瘤，主要诱因包括长期紫外线暴露、化学致癌物接触、遗传因素及免疫抑制等。根据病理类型，皮肤癌可分为非黑色素瘤（如基底细胞癌、鳞状细胞癌）和黑色素瘤两大类[1]。通常，人们更倾向于关注发病频率更高的肺癌、乳腺癌或结直肠癌，从而忽略一些早期隐蔽性更高、晚期存活率极低的肿瘤疾病，皮肤肿瘤就是其中一类，尤其是黑色素瘤。

 

二、全球发病率与死亡率

2.1 发病率

根据国际癌症研究机构（the International Agency for Research on Cancer，IARC）更新估算的2022年全球癌症统计数据[2]，全球新增癌症病例接近2000万，癌症死亡病例达970万，大约每5个人中就有一人在一生中会患上癌症，而大约每9个男性中有1人、每12个女性中有1人会死于癌症。其中，2022年全球皮肤癌新增病例约156.5万例，其中非黑色素瘤占95%（约123.5万例），黑色素瘤占5%（约33.2万例）。

 

  • 排名：从新增病例数看，非黑色素瘤皮肤癌（Non-melanoma skin cancer，NMSC）是全球第4大常见癌症，黑色素瘤（Melanoma skin cancer，MSC）位列第17，见图1。

图1. 2022年全球不同癌种新增和死亡数量排名[2]。

 

  • 地区差异：澳大利亚/新西兰发病率最高（每10万人中9例），西非最低（每10万人中97.1例）；在澳大利亚或新西兰，NMSC是男性和女性中发病最高的癌种，在美国，NMSC是男性发病最高的癌种。
  • 性别差异：NMSC的男性发病率普遍高于女性，男性发病率为14%，女性发病率为5%；对于MSC，男性发病率为3.7%，女性发病率为2.9%。

2.2 死亡率

2022年全球皮肤癌死亡约13.8万例，其中NMSC死亡6.9万例，MSC死亡5.8万例。尽管黑色素瘤致死率更高，但非黑色素瘤因病例基数大，总死亡人数更多。

 

三、皮肤癌分类、特点、病因及治疗策略

3.1 非黑色素瘤（NMSC）

NMSC可分为基底细胞癌（Basal Cell Carcinoma，BCC）和鳞状细胞癌（Squamous Cell Carcinoma，SCC）。

3.1.1 BCC

基底细胞癌（BCC）是人类最常见的皮肤恶性肿瘤类型，生长缓慢，极少转移，其最大风险因素是暴露于阳光。尽管BCC的死亡率较低，因此通常未被纳入癌症登记系统，但通过分析美国保险登记数据和官方统计，BCC的年发病率预计将达到430万例。BCC在白种人群发病率显著更高，该病死亡率虽低，但因局部组织破坏导致的高发病率令人关注。

组织学角度：BCC起源于表皮基底层的角质形成细胞，其临床表现为浅粉色或肉色珍珠样丘疹或斑片，属于侵袭性最低的皮肤癌类型，主要好发于长期暴露于紫外线的体表区域，如面部、手部、颈部、腿部和腹部。尽管多数局限生长，但可能扩散至体表其他部位或侵犯神经、骨骼。

主要致病机制：（1）长期日光暴露使得紫外线破坏DNA并削弱免疫防护；（2）免疫功能缺陷或免疫抑制；（3）β型人乳头瘤病毒（HPV）；（4）人类免疫缺陷病毒（HIV）感染。

分子病理机制：聚焦于patched/hedgehog细胞内信号通路的异常激活，具体表现为PTCH1基因失活突变（70-90%病例）、SMOm基因激活突变（约10%病例）、SUFU基因功能缺失突变（小部分病例）、p53抑癌基因紫外线特异性突变（50%病例存在）。

治疗策略：以局部控制为主，包括放射治疗、局部药物治疗（如5-氟尿嘧啶）、联合治疗方案。值得注意的是，BCC具有迟发复发的特性，随机对照研究显示，手术切除后2.5年复发率为3%，10年升至12%，且56%的复发发生在术后5年以上。

3.1.2 SCC

SCC恶性程度较高，易形成红色粗糙肿块，可能转移至淋巴结。风险因素有：长期紫外线暴露、慢性炎症或免疫抑制（如器官移植患者）等。美国年新发病例约25万，白种人群一生中患SCC的风险在7-11%，其中男性患病几率在9-14%，女性为4-9%。相较基底细胞癌（BCC），CSCC具有更高侵袭性，总体死亡率0.3-3.7%，转移后生存率显著下降，淋巴结转移率约4%，致死率近2%。

组织学角度：SCC为表皮角质形成细胞异常增生，表现为鳞屑性红斑或质硬丘疹。

主要致病机制：（1）紫外线过度暴露（主要诱因）；（2）皮肤光敏表型（白皙肤色易感）；（3）免疫抑制状态；（4）慢性皮肤损伤（烧伤瘢痕、溃疡）；（5）化学致癌物接触（如接触砷、焦油、沥青等物质）；（6）年龄相关性累积损伤。

分子病理机制：初期，紫外线诱导TP53基因突变，引起基因组不稳定性；进展期，RAS等癌基因激活，CDKN2A、NOTCH等抑癌基因失活；终末期，NF-κB、MAPK、PI3K/Akt/mTOR等信号通路激活导致表皮生长因子受体（EGFR）上调。

治疗策略：手术切除为主流方案，放射治疗作为辅助手段，系统治疗方案适用于晚期病例。术后10年生存率＞90%（早期病例），转移灶出现后生存率急剧下降。

3.2 黑色素瘤（MSC）

MSC最为致命，占皮肤癌死亡的75%，早期表现为不规则痣（颜色、形状变化），转移后5年生存率低于14%。

组织学角度：起源于表皮基底层黑素细胞恶性转化黑色素瘤。

主要致病机制：（1）致癌基因激活（如BRAF、NRAS突变）；（2）抑癌基因失活（如CDKN2A、TP53）；（3）DNA修复机制受损；（4）紫外线辐射诱导基因组不稳定性。

临床诊断标准（ABCD法则）：（1）不对称性（Asymmetry），皮损两侧形态不一致；（2）边缘不规则（Border irregularity），边界呈锯齿状或地图样改变；（3）颜色异质性（Color variation），病灶呈现棕、黑、蓝、红等多色混杂；（4）直径（Diameter），通常＞6mm（约铅笔橡皮大小），但存在个体差异。

临床分型与特征：（1）浅表扩散型黑色素瘤（75%），表现为原有痣样皮损出现大小、形状或颜色改变，女性好发于下肢，男性多见于躯干，水平生长期皮损呈不对称性扩展；（2） 结节型黑色素瘤（15-30%），表现为快速增生的坚硬、对称性色素性丘疹/结节，垂直生长为主，易发生溃疡及出血；（3）恶性雀斑样痣型（4-15%），高发人群为＞60岁日光暴露者（"老年性雀斑"），初期为边界不清的褐色斑片，缓慢增大后可突发浸润性生长，首选手术切除，次选放射治疗，无法手术者采用咪喹莫特乳膏局部治疗；（4）肢端雀斑样痣型（2-3%），掌跖、指（趾）甲床等非日光暴露部位，亚非人群为主要亚型（占该群体黑色素瘤的50-70%），早期诊断困难导致晚期就诊率高，手术需兼顾功能保留与根治性切除，术后常需皮瓣修复等重建手术，晚期患者对免疫检查点抑制剂（如PD-1单抗）和靶向治疗（BRAF/MEK抑制剂）显示出初步应答。

预后影响因素：（1）原发灶特征，关注Breslow厚度、溃疡存在、有丝分裂指数等指标；（2）转移状态，如局部转移（5年生存率25-70%）和远处转移（5年生存率＜20%）；（3）分子特征，例如BRAF V600E突变会影响靶向治疗响应。

 

四、检测与诊断方法

4.1 自我筛查（ABCDE法则）

A（Asymmetry）不对称

B（Border）边界不规则

C（Color）颜色不均

D（Diameter）直径＞6mm

E（Evolution）短期内变化。

4.2 临床诊断技术

（1）皮肤镜：无创观察表皮结构，但对深层病变敏感度低。

（2）组织病理活检：诊断“金标准”，通过切片分析良恶性，但需手术取样。

 

  • 新型技术：如基于生物阻抗谱的无创筛查，可检测深层组织病变；AI模型（如YOLOv8+ViT）结合数据增强技术，分类准确率达93%。

 

五、皮肤癌的风险和预防

5.1风险

根据2022年的一项报道，皮肤癌的风险因素主要可以分为两大类，可改变风险因素和不可改变风险因素。[3,4]

1.可改变因素

①长期紫外线暴露

紫外线（UV）辐射是皮肤癌的主要风险因素之一。紫外线来自自然阳光和人工来源，长时间暴露于紫外线会导致皮肤细胞损伤，增加患皮肤癌的风险。[5,6]

②免疫系统抑制

免疫系统功能被减弱的人，如器官移植后服用免疫抑制剂的人，以及有HIV患病史的人，患皮肤癌的风险增加。免疫系统有助于识别和摧毁癌细胞，因此其功能减弱会增加癌症风险。[7,8]

③化学物质接触

许多化学致癌物：如砷、杀虫剂、氡、硒等都属于可以诱发皮肤癌的可变风险，经常接触这些化学致癌物的人会更容易患皮肤癌。[9-11]

(arsenic, insecticides, radon, selenium)

2.不可改变因素

①皮肤类型

皮肤较白、头发较浅和眼睛颜色较浅（蓝或绿）的人更容易患皮肤癌。这种风险与皮肤中的黑色素含量有关，黑色素是一种天然的防晒色素。[12]

②年龄

随着年龄的增长，患皮肤癌的风险增加。这主要是由于累积的紫外线暴露和其他环境因素的影响。[13]

③个人或家族史

有皮肤癌个人或家族史的人风险更高。某些遗传性疾病也会增加皮肤癌的风险。[14]

④基因型

在基因型方面MC1R、IRF4、TP53等基因突变与角化细胞癌的发生也有很大关系。[15]

5.2预防

虽然不能完全消除皮肤癌的风险，但采取适当的预防措施可以显著降低患病几率。[3,4,16]关于皮肤癌的预防措施，大致可以分为以下几类：

1.日常防晒

①日常使用一个广谱防晒霜。

②使用防晒服、防紫外线太阳镜和宽边帽。

③尽可能寻找阴凉处，尤其是在上午10点到下午4点之间。

④为车窗和家中的窗户安装防紫外线膜。

⑤此外，在一项综述性文章中提到，国际非电离辐射防护委员会（ICNIRP）关于户外紫外线辐射防护的建议包括调整户外工作时间、设置遮阳结构，并在上午 11:00 至下午 3:00 之间尽可能在阴凉处工作。[3,4]

2.避免紫外线照射

①避免长时间晒太阳，防止晒伤，特别是对儿童。

②避免使用日光浴床。

③即使在阴天或冬季，也要采取防晒措施，因为紫外线可以穿透云层和衣物。

3.定期皮肤检查

①每月进行一次自我皮肤检查。

②每年至少看一次皮肤科医生进行专业检查。

③特别关注有痣或皮肤病变的区域。

4.提高意识

了解皮肤癌的风险因素和早期迹象，特别是如果有个人或家族病史。如果有任何皮肤上的异常变化，请及时咨询医疗专业人员。对皮肤癌预防相关知识的教育是预防皮肤癌的关键组成部分。由于紫外线辐射往往在年轻时开始，因此儿童和年轻人的防晒至关重要，因此加强这方面的教育是至关重要的。[17]总的来说，提高防范意识可以降低皮肤癌的发病率，但对皮肤癌发病率或死亡率的影响还是很有限的。

 

六、皮肤癌的治疗方案

皮肤癌的治疗方法取决于癌症的类型、大小、位置以及患者的整体健康状况。以下是皮肤癌的治疗一些常见的治疗方法：手术治疗、光动力治疗、放疗、药物治疗等。

6.1手术治疗

手术是治疗皮肤癌的常用手段。通过手术可以切除有癌症的皮肤，并让受影响的部位看起来更好。

①Mohs手术

对于某些类型的皮肤癌，特别是那些位于面部等敏感区域或复发的皮肤癌，Mohs手术是黄金标准。这种技术可以去除基底细胞癌，同时对健康组织的伤害最小，实现尽可能高的治愈率——首次治疗的肿瘤治愈率高达99%。

②常规手术

常规手术切除适用于早期、局限性皮肤癌，直接切除肿瘤及部分周围组织放射治疗。

6.2光动力治疗

光动力疗法（PDT）结合光能和局部光敏剂，这些光敏剂能产生细胞毒性的活性氧，对异常细胞具有肿瘤杀伤作用。光动力疗法清除皮肤癌的效率为 40%至 76.4%。[18]

6.3放疗

放射治疗使用高能量辐射杀死癌细胞或使其萎缩。对于不能手术切除的皮肤癌或手术后需要额外治疗的患者，放射治疗可能是一个有效的选择。

6.4药物治疗

对于非严重的基底细胞癌，可以使用外用药物治疗，如咪喹莫德和5-氟尿嘧啶。

6.5其他治疗

冷冻疗法（液氮冷冻）和电干燥法（电灼）适用于早期、小范围病变。

激光治疗：用于特定类型的皮肤癌。

 

以上方法常需结合使用，具体需由医生根据个体情况制定方案。更多细节可参考相关医疗指南或咨询专业医师。

 

七、总结

皮肤癌的防治关键在于早期发现与病因规避。

高危人群（如户外工作者、免疫抑制患者）需定期自检并结合专业筛查。

随着AI与无创技术的发展，未来诊断将更高效精准，为患者争取最佳治疗时机。

 

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