一、简介

子宫是女性生殖系统中的一个重要器官。子宫位于骨盆腔的中央,是一种空腔脏器，呈倒置的梨形。子宫的主要结构包括子宫体和子宫颈。子宫体的解剖结构可分为三层：子宫内膜，子宫肌层，以及子宫浆膜层。子宫内膜是子宫腔的内层黏膜，由功能层和基底层组成。子宫肌层是子宫壁的中间层，由平滑肌细胞组成，是子宫壁的主要结构，厚度约为15到20毫米，位于子宫内膜和子宫浆膜之间。子宫浆膜层是子宫壁的最外层，由覆盖在子宫表面的腹膜构成。

子宫癌是指发生在子宫内的恶性肿瘤，主要包括子宫内膜癌和子宫肉瘤。其中，子宫内膜癌是最常见的类型，起源于子宫内膜细胞；而子宫肉瘤则较为罕见，起源于子宫的平滑肌或结缔组织。本章节重点介绍子宫肉瘤，子宫内膜癌在内膜癌章节介绍。

子宫肉瘤

子宫肉瘤是一种罕见的恶性子宫肿瘤，起源于子宫的肌肉层（如平滑肌）或结缔组织（如子宫内膜间质）。与常见的子宫内膜癌不同，其恶性程度更高，预后较差。子宫肉瘤的类型根据其组织来源可以分为平滑肌肉瘤，子宫内膜间质肉瘤，未分化子宫肉瘤，腺肉瘤。

流行病学数据

子宫肉瘤的年发病率约为 0.5-1.7/10万女性。它们占所有妇科恶性肿瘤的约1%，占所有子宫恶性肿瘤的3%到7%。子宫肉瘤的高发年龄在40到60岁之间，不同亚型的发病年龄有所不同。子宫肉瘤在不同种族中的发病率存在差异，研究表明，美国黑人女性的发病率高于白人女性，在平滑肌肉瘤中美国黑人女性发病率约为白人女性的2倍。子宫平滑肌肉瘤占子宫肉瘤的55%-70%，是最常见的亚型。癌肉瘤占约30%。子宫内膜间质肉瘤占20%。未分化子宫肉瘤占10%。腺肉瘤占约5%。

二、亚型

平滑肌肉瘤：子宫平滑肌肉瘤是子宫肉瘤中最常见的类型，占子宫恶性肿瘤的1%~2%，占子宫肉瘤的40%-70%。它通常发生在50岁以上的女性中，肿瘤表面常呈粉色或灰色，伴有坏死或出血区域。起源于子宫肌层的平滑肌细胞或子宫血管的平滑肌成分，具有侵袭性生长、高核分裂象和细胞异型性。肿瘤通常呈浸润性生长，与周围肌层界限不清，部分病例可形成假包膜。

子宫平滑肌肉瘤恶性程度高，易复发转移，预后较差。根据核分裂象、细胞异型性和坏死程度，可将平滑肌肉瘤分为低级别和高级别，多数属于高级别肉瘤（侵袭性强，预后差）。

子宫内膜间质肉瘤：子宫内膜间质肉瘤是一种起源于子宫内膜间质细胞的子宫恶性肿瘤，占所有子宫肉瘤的10%-15%。根据肿瘤细胞的分化程度和生长方式，子宫内膜间质肉瘤可分为低级别和高级别两种类型。子宫内膜间质肉瘤呈浸润性生长，常侵犯子宫肌层和淋巴管。低级别子宫内膜间质肉瘤大部分肿瘤细胞弥漫性表达CD10、雌激素受体、孕激素受体和vimentin。表达雌激素受体、孕激素受体的患者通常对特定的激素治疗敏感度较高。高级别子宫内膜间质肉瘤细胞异型性明显，核分裂象活跃，常伴有坏死和出血。生长迅速，可呈膨胀性、渗透性或浸润性生长，常伴有淋巴管和血管侵犯。

低级别子宫内膜间质肉瘤的预后相对较好，复发率较低，长期生存率较高。高级别子宫内膜间质肉瘤则具有较高的侵袭性和复发率，预后较差。

未分化子宫肉瘤：未分化子宫肉瘤是子宫肉瘤中最具侵袭性的亚型，约占所有子宫恶性肿瘤的1-2%。根据2020年WHO分类，未分化子宫肉瘤被归类为高度恶性的子宫内膜间质肿瘤。未分化子宫肉瘤具有高度侵袭性，预后极差。大多数患者在诊断后3年内死于局部复发或远处转移。中位无进展生存期约为6-8个月，中位总生存期约为12-24个月。诊断为排除性诊断，需排除其他类型子宫肉瘤，诊断依赖术后病理确诊。

腺肉瘤：腺肉瘤是一种罕见的罕见的低度恶性混合性肿瘤，由良性或非典型性的腺上皮成分和肉瘤样间质成分组成，约占子宫肉瘤的5-10%。具有良性上皮成分和恶性间质成分的双相性特征。大多数腺肉瘤起源于子宫内膜，但也可发生在子宫颈、卵巢、盆腔腹膜等部位。典型表现为单个无蒂或有蒂的息肉样或乳头样肿块，肿瘤大小不一，表面呈棕黄、粉红或灰白色，质地柔软或似橡皮，部分呈胶冻状。具有特征性的双相性结构，由良性腺体上皮和恶性间质组成。腺体上皮通常为子宫内膜样腺体，间质成分多为低级别子宫内膜间质肉瘤。间质细胞常围绕腺体形成袖套状结构，即腺体周围套袖，是腺肉瘤的典型特征。大多数腺肉瘤患者为低级别腺肉瘤，预后相对较好。

三、检测、诊断及预后

• 检测与诊断

子宫肉瘤早期诊断困难，因其症状不典型，且易与子宫肌瘤（良性）或子宫内膜癌混淆。目前尚无特异性筛查手段，主要依赖临床表现、影像学、病理学综合判断。

子宫肉瘤的临床症状缺乏特异性，早期通常无明显症状，但随着肿瘤的生长，症状会逐渐显现。常见症状包括

1. 异常阴道出血；
2. 盆腔疼痛或不适；
3. 腹部或盆腔可触及的肿块；
4. 阴道分泌物异常；
5. 排尿或排便问题；
6. 体重下降、恶心、呕吐等全身症状。

影像学

影像学检查在子宫肉瘤的早期检测和诊断中发挥重要作用。

1. 盆腔超声。
2. 磁共振成像（MRI）。
3. CT/PET-CT主要用于判断分期（排查肺、肝、淋巴结转移），18F-FDG PET-CT可用于区分子宫肉瘤和良性子宫肌瘤。

病理学

组织病理学检查是确诊子宫肉瘤的金标准，通常需要通过手术切除或活检获取组织样本。

1. 子宫内膜活检（刮诊）可尝试通过宫腔镜或经阴道活检获取组织样本，但其敏感性较低。对癌肉瘤或子宫内膜间质肉瘤可能检出，但对平滑肌肉瘤检出率低（因肿瘤位于肌层），对于怀疑为子宫肉瘤的病例，建议进行更广泛的活检。
2. 穿刺活检（超声/MRI引导）适用于深部肿瘤。
3. 术后病理（最终确诊）是子宫切除后的全面病理检查（免疫组化+分子检测）。

在血清肿瘤标志物方面，目前尚无特异性的血清肿瘤标志物用于子宫肉瘤的诊断。但以下指标可能升高：

1. 平滑肌肉瘤中LDH（乳酸脱氢酶）可能升高。
2. 部分病例中CA125可能升高。
3. 少数肉瘤（如腺肉瘤）可异常分泌β-hCG 。
4. 同时，在子宫肉瘤的诊断和治疗中，检测雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）具有重要意义。这些受体的表达状态可以帮助评估肿瘤的生物学行为、预测预后以及指导治疗策略。不同类型的子宫肉瘤中，ER和PR的表达水平有所不同，低级别子宫内膜间质肉瘤通常表达高水平的ER和PR，阳性率可达60%-80%，其他类型通常ER和PR为阴性或弱阳性，总体表达率较低。

• 分级和分期

子宫肉瘤的分级和分期是评估肿瘤恶性程度、制定治疗方案和预测预后的重要依据。

分级

根据细胞异型性，核分裂象，是否有坏死和出血可将子宫肉瘤分为低级别和高级别，低分级的肿瘤通常预后较好，而高分级的肿瘤预后较差。

分期

子宫肉瘤的分期主要依据国际妇产科联盟（FIGO）和美国癌症联合委员会（AJCC）的分期系统。分期基于肿瘤的大小、浸润深度、淋巴结转移和远处转移情况。分期有助于制定治疗方案。早期（I期和II期）肿瘤通常以手术切除为主，而晚期（III期和IV期）肿瘤可能需要综合治疗，包括手术、化疗、放疗和激素治疗。

• 预后

子宫肉瘤的预后通常比子宫内膜癌更差。子宫肉瘤患者的5年总生存率（OS）约为33%。不同亚型的生存率存在显著差异。

子宫平滑肌肉瘤：5年生存率约为54%，局部疾病患者的生存率在25%到76%之间，而转移性疾病患者的生存率仅为10%到15%。

低级别子宫内膜间质肉瘤和腺肉瘤预后较好，5年生存率可达85%。高级别子宫内膜间质肉瘤、未分化子宫肉瘤和癌肉瘤（预后较差，5年生存率低于40%。

子宫肉瘤的复发率较高，约36%的患者在缓解后会出现复发，其中大多数复发发生在诊断后的前36个月内，约50%的复发为远处转移，常见转移部位包括肺部和骨骼。

对于I期或II期疾病患者，手术可能有治愈效果。对于复发或转移性病变，化疗等辅助治疗有助于延长生存期。对于低级别子宫内膜间质肉瘤和激素受体阳性的平滑肌肉瘤患者，辅助内分泌治疗可能有益。

四、风险与预防

风险

子宫肉瘤的发病机制尚未完全明确，但已知几种高危因素。

1. 医源性因素包括盆腔放疗史和长期他莫昔芬（Tamoxifen）使用史。接受过盆腔放疗（如宫颈癌治疗）的女性，10-20年后患子宫肉瘤的风险增加（尤其是平滑肌肉瘤）。乳腺癌患者长期（>5年）使用他莫昔芬可能增加子宫肉瘤患病风险。
2. 遗传因素可能增加子宫肉瘤的风险。某些遗传综合征（如神经纤维瘤病1型和Li-Fraumeni综合征P53基因突变）与子宫肉瘤的发生有关。遗传性平滑肌瘤病（HLRCC，FH基因突变）可能进展为平滑肌肉瘤。其他遗传易感性（如RB1、PTEN突变）也有可能增加子宫肉瘤的患病风险。
3. 雌激素过度暴露可能导致子宫内膜细胞异常增生，增加子宫肉瘤的风险，可能与部分ER/PR阳性病例的发病相关。
4. 肥胖（脂肪组织促进雌激素合成）也可能间接增加风险。

预防

鉴于上述风险因素，可能的预防子宫肉瘤措施包括以下几种。

1. 健康生活方式，通过健康饮食和规律运动控制体重，避免肥胖。
2. 定期进行妇科检查，关注症状，及时就医：如果出现异常阴道出血、盆腔疼痛或腹部肿块等异常症状，应及时就医。
3. 激素管理，如果需要使用雌激素替代疗法，应在医生指导下合理使用，并适当补充孕激素，减少不必要的雌激素暴露。
4. 减少不必要的放射线检查，避免不必要的盆腔放疗。
5. 他莫昔芬使用者考虑换用芳香化酶抑制剂（如绝经后乳腺癌患者），并进行定期子宫内膜监测（超声或活检）。
6. 对遗传易感人群（如Li-Fraumeni家族）基因检测+定期筛查（MRI监测）。遗传高风险者（如HLRCC）完成生育后可考虑预防性子宫切除术。长期他莫昔芬治疗+子宫内膜增厚者，必要时切除子宫。

五、治疗方案

子宫肉瘤的治疗方案因肿瘤类型、分期、患者的年龄和生育需求等因素而异。

手术治疗

手术是子宫肉瘤的主要治疗方法，目标是尽可能完整切除肿瘤，同时保留阴性手术切缘。

全子宫切除术：切除子宫和宫颈。

根治性子宫切除术：绝经前患者需切除双侧附件（卵巢和输卵管）。

双侧输卵管卵巢切除术：切除双侧输卵管和卵巢。

盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术：如果术前影像学检查或术中发现淋巴结转移的迹象，应进行淋巴结切除。

对于早期（I期）子宫肉瘤，手术是主要治疗手段。对于晚期（III期和IV期）患者，如果可行，应进行最大范围的肿瘤切除（R0切除），以改善生存预后。

化疗

化疗主要用于晚期、复发性或转移性子宫肉瘤。常用的化疗方案包括：

单药治疗：

1. 阿霉素
2. 多柔比星
3. 吉西他滨
4. 多西他赛
5. 曲贝替定

联合治疗：

1. 阿霉素联合异环磷酰胺
2. 吉西他滨联合多柔比星
3. 吉西他滨+多西他赛: 尤其对平滑肌肉瘤效果较好。
4. 多柔比星+异环磷酰胺：治疗腺肉瘤。

放疗

放疗通常用于辅助治疗，以降低局部复发风险。对于复发或转移性病变，可考虑姑息性放疗。然而，目前尚无充分证据表明辅助放疗能够显著改善总生存率。

激素治疗

对于低级别子宫内膜间质肉瘤（LG-ESS）和部分激素受体阳性的肿瘤，激素治疗可能有益。常用的激素治疗药物包括孕激素（甲羟孕酮），芳香化酶抑制剂（如阿那曲唑），GnRH激动剂。

靶向药物治疗

对于某些特定类型的子宫肉瘤，如血管周上皮样细胞肿瘤（PEComa），mTOR抑制剂（如西罗莫司）可能是有效的治疗选择。

激酶抑制剂：帕唑帕尼。

TRK抑制剂：拉罗替尼和恩曲替尼。

PARP抑制剂：奥拉帕利，鲁卡帕利，尼拉帕利。

免疫治疗

免疫疗法被用于治疗某些类型的子宫肉瘤。

帕博利珠单抗：针对PD-1的免疫检查点抑制剂。

治疗后的随访

子宫肉瘤患者在治疗后的随访至关重要，通常建议在治疗后的前三年内每3到6个月进行一次随访，之后每年一次，直至治疗后第五年。随访内容包括体格检查、影像学检查和必要的实验室检查。

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